На днях активист Виталий Свичинский попросил в Facebook о помощи: у его новорожденного сына Дмитрия нашли тяжелое и редкое заболевание – спинальную мышечную атрофию (СМА) первого типа. Это генетическая болезнь, от которой до недавнего времени не существовало лекарств. Она поражает двигательные нейроны в спинном мозге, в результате чего атрофируются мышцы включая дыхательные, что приводит к смерти малышей. СМА обнаруживают у одного-двух детей на 100 тыс., большинство из них умирает, не дожив до 18 месяцев. Это одно из так называемых орфанных заболеваний (англ. Orphan – сирота), которые получили такое название из-за нежелания фармкомпаний заниматься разработкой лекарств для них, ведь это экономически невыгодно.

Лекарство от генетической поломки

СМА может проявиться и в более позднем возрасте, но именно у детей большинстве случаев приводит к трагическим последствиям. Лишь в 2016 году появился первый препарат для лечения СМА – нусинерсен (торговое название Spinraza) американской компании Biogen. В 2020 году был зарегистрирован первый пероральный препарат для лечения СМА – рисдиплам (торговое название Evrysdi) компании Roche. Оба препарата зарегистрированы в Украине, но очень дорогие. Лечение стоит ориентировочно 10 млн грн в год и должно продолжаться всю жизнь.

В 2019 году на рынке появился препарат, который может вылечить спинальную мышечную атрофию первого типа за одну инъекцию – онасемноген абепарвовек (торговое название Zolgensma) фармкомпании Novartis AG. Доза стоит более 2 миллионов долларов, он признан официально самым дорогим в мире. Компания объявила, что раздаст определенное количество доз препарата бесплатно в странах, где он не зарегистрирован, в них входит и Украина. Именно на этот препарат собирает деньги Виталий Свичинский. Дмитрию сейчас три месяца, лекарства нужно ввести до того, как исполнится полгода.

«Мы уже обратились в фонды поддержки, готовим документы для участия в лотерее, которую проводит производитель лекарств компания Novartis держим контакт с другими семьями, которые постигла такая же беда. В Украине уже были такие случаи, деньги собирали, делали укол – и дети жили», – пишет Виталий.

Zolgensma одобрена в США, Канаде, Японии и странах ЕС для лечения детей с СМА в возрасте до двух лет. В Японии препарат финансируется государственной системой здравоохранения – страна договорилась с производителем о цене 1,5 млн долларов. В Украине препарат не зарегистрирован.

Как действует самый дорогой в мире препарат и почему цена такая высокая

Zolgensma – инновационная генная терапия. Препарат вносит правильную версию сломанного гена SMN1 в клетку и заставляет организм работать нормально.

«Для попадания в клетку используется генномодифицированный ДНК-содержащий вирус того же класса, что и те, которые вызывают простуду и используются как средство доставки генетического материала в вакцины AstraZeneca от СOVID-19. Однако в случае с Zolgensma задание даже более деликатное – доставить ген в ядра именно моторных нейронов, сделать этот ген активным, чтобы компенсировать работу мутантного гена и сделать этот трансген активным в дальнейшем, во время работы и развития нейромышечной системы. Данные клинических исследований подтверждают, что даже после более 24 месяцев после единственной инъекции препарат выполняет все эти задачи. По сути, ребенок после его получения становится генномодифицированным организмом, который использует работу синтетического генозаменителя», – рассказал в комментарии #Буквам Федор Боховчук, PhD по биохимии и научный сотрудник швейцарской компании Ichnos Sciences, который ранее проходил постдокторантуру в Novartis.

Над Zolgensma более 10 лет работали ученые из Франции и США. Сначала разработка принадлежала американскому биотех-стартапу AveХis, который довел его до фазы клинических испытаний, вложив более 8 млрд долларов. Novartis купил разработку, завершил клинические испытания и вывел ее на рынок, потратив еще примерно 1 млрд долларов, говорит Боховчук.

Каждый новый препарат защищается патентом в течение определенного времени, когда производить и продавать его может только одна компания – таким образом она компенсирует затраты на разработку и получает прибыль. Когда действие патента заканчивается, другие производители могут выпускать генерики – лекарства по этой же технологии, на рынке появляется конкуренция и цена на препарат снижается.

Zolgensma была лицензирована в 2014, патент будет действовать в течение 20 лет, до этих пор генериков не будет и цена не упадет. Однако совсем не факт, что Novartis успеет вернуть потраченные деньги.

«Чтобы понять, откуда взялся этот заоблачный ценник, надо принимать во внимание, как работает высокотехнологичная фарминдустрия. Разработка препарата в среднем длится 12 лет, это стоит от 1 до 3 млрд долларов. После выхода на рынок у компании обычно есть 8-10 лет до момента, когда закончится патентная защита. То есть, чтобы вернуть 1 млрд, компании нужно продать или миллион доз за 1 тыс. долларов, или сотни тысяч за десятки тысяч долларов – столько часто стоят селективные иммунотерапевтические препараты в онкологии», – объясняет Боховчук.

Расходы на Zolgensma были значительно выше, а количество потенциальных пациентов – значительно ниже. Поэтому цена не может быть низкой. Такая же история со всеми новейшими препаратами, на которые нет высокого спроса.

Американский Institute for Clinical and Economic Review установил верхнюю границу стоимости препарата в США на уровне 2,1 млн долларов, в других странах договариваются о своей цене с производителем – так Япония получила стоимость 1,5 млн  долларов.

«Надо принимать во внимание, что за полный квартал компания продала не более 80 доз препарата, заработав около 160 млн долларов, что, конечно, огромная сумма, но не является чем-то фантастическим для индустрии. С такой выручкой в ​​640 млн в год компания не вернет потраченные средства даже через 12 лет, то есть Zolgensma точно не является источником обогащения, скорее это супервысокотехнологичная, экспериментальная и противоречивая терапия XXI века, финансирование которой должно происходить через современные коллективные системы здравоохранения, а не из кармана пациентов», – объясняет ученый.

Критика компании-производителя

По словам Боховчука, в Швейцарии препарат Zolgensma покрывается страхованием, однако производитель сталкивается с жесткой критикой из-за слишком высокой цены. Novartis оправдывается тем, что разработка очень дорогая и революционная, а покупателей очень мало. Чтобы улучшить имидж, он анонсировал лотерею с бесплатной раздачей препарата в странах, где система здравоохранения его покрывает.

«Этот аукцион вызвал еще большую волну критики в Швейцарии и по всему миру из-за непонятных критериев отбора участников и тот факт, что он никоим образом не решает проблему для большинства населения. В прошлом году было заявлено о 50 бесплатных дозах, поэтому, наверное, это максимальное количество, которое будет предоставлено ​​через этот механизм. Процесс назван лотереей именно для того, чтобы у кандидатов не было механизмов обжаловать отрицательное решение», – объясняет Боховчук.

Украинский фонд «Дети со СМА» скептически настроен относительно такого дорогого и инновационного лечения. В 2020 году он присоединился к заявлению польского Фонда СМА, который предостерегает, что Zolgensma наиболее эффективна для молодых пациентов без симптомов или в первые недели их появления, одновременно у детей на стадии прогрессирующего заболевания эффект незначителен. Также активисты обеспокоены возможными осложнениями от генной терапии. Отметим, что в Польше, в отличие от Украины, дети с СМА обеспечены препаратом Spinraza.

В то же время Европейское агентство по лекарственным средствам считает, что преимущества Zolgensma больше, чем риски. Препарат получил «условное разрешение» на использование, то есть компания-производитель должна продолжить исследования и постоянно предоставлять информацию о выявленных преимущества и рисках.

Почему в Украине так трудно лечить редкие болезни

«Когда моему ребенку поставили диагноз, сказали, что в этой стране мы никогда не сможем получить лечение, ребенок умрет и мы уже можем рожать следующих. Лечение дорогое, пожизненное, лекарства в Украине не зарегистрированы и государство никогда не будет помогать таким детям», – рассказала Буквам глава союза «Орфанные заболевания Украины» Татьяна Кулеша. Этот союз в 2014 году создали родители детей с редкими болезнями, чтобы отстаивать их право на лечение.

Активисты добились принятия в 2014 году закона о лечении орфанных пациентов за бюджетный счет – государство начало регистрировать препараты и выделять на них деньги. Сейчас существует 16 программ для лечения редких болезней, на это выделяется около 1 млрд грн, однако, по словам Татьяны, ни одна программа не обеспечена на 100%. Родители пытаются расширить список этих программ, однако не удается, так как финансирование системы здравоохранения не увеличивается. Отметим, что на всю программу медицинских гарантий в 2021 году выделено 123 млрд грн, это наполовину меньше необходимого минимума, который составляет 5% ВВП.

«Самые дорогие болезни – мукополисахаридоз I типа и все полисахаридозы, болезнь Гоше, болезнь Помпе, трудно расставить приоритеты, потому лечение всех пациентов дорогостоящее. Сегодня одна мама рассказывала, что лечение ребенка в неделю стоит около 15 тыс.грн. А оно пожизненное и бесперебойное. Если дети не получают лекарства, они умирают. Поэтому у нас огромная смертность таких детей», – говорит Кулеша.

В Украине официально зарегистрировано 302 редкие заболевания, хотя на самом деле их гораздо больше и далеко не для всех существующих лекарств. Точное количество орфанных пациентов в Украине неизвестно, вероятно, их примерно 1,5-2 млн, европейская статистика говорит, что редкие болезни имеет 5% населения.

«Мы пятый год боремся за создание официального реестра. Пациенты существуют только на бумаге у врачей, эти списки нельзя назвать реестром. Мы готовы помогать государству их создавать, производители лекарств готовы нам способствовать, но государство пока считает, что не время», – говорит Татьяна Кулеша.

Полгода назад активисты создали Концепцию развития системы оказания помощи гражданам, страдающим редкими заболеваниями, она до сих пор не  принята. По словам Кулеши, концепция позволит создать реестр пациентов, расширить раннюю диагностику, разработать маршруты, обеспечить доступ к лекарствам, специальному питанию и реабилитации.

Одним из механизмов расширения доступа пациентов к инновационным лекарствам являются договора управляемого доступа – это возможность государства или его закупщика договариваться с производителями препаратов о цене, ниже рыночной. По словам Кулеши, есть два законопроекта о таких договорах, и один из них может быть вынесен на голосование уже в апреле.