Днями активіст Віталій Свічинський попросив у Facebook про допомогу: в його новонародженого сина Дмитра знайшли важке і рідкісне захворювання – спінальну м’язову атрофію (СМА) першого типу. Це генетична хвороба, від якої донедавна не існувало ліків. Вона вражає рухові нейрони у спинному мозку, внаслідок чого атрофуються м’язи включно з дихальними, що призводить до смерті малюків. СМА виявляють в одного-двох малюків на 100 тис., більшість із них помирає, не доживши до 18 місяців. Це одне із так званих орфанних захворювань (англ. orphan – сирота), які отримали таку назву через небажання фармкомпаній займатися розробкою ліків для них, адже це економічно невигідно.

Ліки від генетичної поломки

СМА може проявитися й у пізнішому віці, але саме в малюків вона найчастіше призводить до трагічних наслідків. Лише у 2016 році з’явився перший препарат для лікування СМА – нусінерсен (торгова назва Spinraza) американської компанії Biogen. У 2020 році був зареєстрований перший пероральний препарат для лікування СМА – рісдіплам (торгова назва Evrysdi) компанії Roche. Обидва препарати зареєстровані в Україні, проте дуже дорогі. Лікування коштує орієнтовно 10 млн грн на рік і має тривати все життя.

У 2019 році на ринку з’явився препарат, який може вилікувати спінальну м’язову атрофію першого типу за одну ін’єкцію – онасемноген абепарвовек (торгова назва Zolgensma) фармкомпанії Novartis AG. Доза препарату коштує понад 2 мільйони доларів, він є офіційно найдорожчим у світі. Компанія оголосила, що роздасть певну кількість доз препарату безоплатно в країнах, де він не зареєстрований, до них входить і Україна. Саме на цей препарат збирає гроші Віталій Свічинський. Дмитрові зараз три місяці, ліки потрібно ввести до того, як виповниться півроку.

«Ми вже звернулись до фондів підтримки, готуємо документи для участі у лотереї, яку проводить виробник ліків компанія Novartis тримаємо контакт з іншими родинами, які спіткала така ж біда. В Україні вже були такі випадки, гроші збирали, робили укол — і дітки жили», – пише Віталій.

Zolgensma схвалена у США, Канаді, Японії та країнах ЄС для лікування дітей зі СМА у віці до двох років. У Японії препарат фінансується державною системою охорони здоров’я – країна домовилася з виробником про ціну 1,5 млн доларів. В Україні препарат не зареєстрований.

Як діє найдорожчий у світі препарат і чому ціна така висока

Zolgensma – інноваційна генна терапія. Препарат вносить правильну версію зламаного гена SMN1 у клітину і змушує організм функціонувати нормально.

«Для потрапляння в клітину використовується генномодифікований ДНК-вірус того ж класу, що й ті, які викликають застуду та використовуються як засіб доставки генетичного матеріалу у вакцини AstraZeneca від СOVID-19. Однак у випадку з Zolgensma задання є навіть більш делікатним – доставити ген до ядра саме моторних нейронів, зробити цей ген активним, щоб скомпенсувати роботу мутантного гену та зробити цей трансген активним надалі, під час роботи та розвитку нейром’язової системи. Дані клінічних досліджень підтверджують, що навіть після понад 24 місяців після єдиної ін’єкції препарат виконує усі ці завдання. По суті, дитина після його отримання стає генномодифікованним організмом, який використовує роботу синтетичного генозамінника», – розповів у коментарі Буквам Федір Боховчук, PhD із біохімії і науковий співробітник швейцарської компанії Ichnos Sciences, який раніше проходив постдокторантуру в Novartis.

Над Zolgensma понад 10 років працювали науковці з Франції та США. Спочатку розробка належала американському біотех-стартапу AveХis, який довів його до фази клінічних випробувань, вклавши понад 8 млрд доларів. Novartis купив розробку, завершив клінічні випробування та вивів її на ринок, витративши ще приблизно 1 млрд доларів, каже Боховчук.

Кожен новий препарат захищається патентом впродовж певного часу, коли виробляти і продавати його може тільки одна компанія – таким чином вона компенсує витрати на розробку та отримує прибуток. Коли дія патенту закінчується, інші виробники можуть випускати генерики – ліки за цією самою технологією, на ринку з’являється конкуренція і ціна на препарат знижується.

Zolgensma була ліцензована у 2014, патент діятиме впродовж 20 років, до цього часу генериків не буде і ціна не впаде. Проте зовсім не факт, що Novartis встигне повернути витрачені гроші.

«Щоб зрозуміти, звідки взявся цей захмарний цінник, треба брати до уваги, як працює високотехнологічна фарміндустрія. Розробка препарату у середньому триває 12 років, це коштує від 1 до 3 млрд доларів. Після виходу на ринок у компанії звичайно є 8-10 років до моменту, коли закінчиться патентий захист. Тобто, щоб повернути 1 млрд, компанії потрібно продати або мільйон доз за 1 тис. доларів, або сотні тисяч за десятки тисяч доларів – стільки часто коштують селективні імунотерапевтичні препарати в онкології», – пояснює Боховчук.

Витрати на Zolgensma були значно вищі, а кількість потенційних пацієнтів – значно нижча. Відтак ціна не може бути низькою. Така сама історія з усіма новітніми препаратами, на які немає високого попиту.

Американський Institute for Clinical and Economic Review встановив верхню межу вартості препарату для США на рівні 2,1 млн доларів, в інших країнах домовляються про свою ціну з виробником, так Японія отримала вартість 1,5 млн доларів.

«Треба брати до уваги, що за повний квартал компанія продала не більше 80 доз препарату, заробивши близько 160 млн доларів, що, звичайно, величезна сума, але не є чимось фантастичним для індустрії. З такою виручкою у 640 млн на рік компанія не поверне витрачені кошти навіть через 12 років, тобто Zolgensma точно не є джерелом збагачення, скоріше це супервисокотехнологічна, експериментальна  та суперечлива терапія ХХІ століття, фінансування якої має відбуватися через сучасні колективні системи охорони здоров’я, а не з кишені пацієнтів», – пояснює науковець.

Критика компанії-виробника

За словами Боховчука, у Швейцарії препарат Zolgensma покривається страхуванням, проте виробник стикається з жорсткою критикою через надто високу ціну. Novartis виправдовується тим, що розробка дуже дорога і революційна, а покупців дуже мало. Щоб покращити імідж, він анонсував лотерею із безоплатною роздачею препарату в країнах, де система охорони здоров’я його не покриває.

«Цей аукціон викликав ще більшу хвилю критики у Швейцарії та по всьому світі через незрозумілі критерії відбору учасників і той факт, що він жодним чином не вирішує проблему для більшості населення. Минулого року було заявлено про 50 безоплатних доз, тому, мабуть, це максимальна кількість, яка буде надана через цей механізм. Процес названий лотереєю саме для того, щоб у кандидатів не було правових механізмів оскаржити негативне рішення», – пояснює Боховчук.

Український фонд «Діти зі СМА» скептично налаштований щодо такого дорогого та інноваційного лікування. У 2020 році він приєднався до заяви  польської Фундації СМА, яка застерігає, що Zolgensma найбільш ефективна для наймолодших пацієнтів без симптомів чи в перші тижні їх появи, водночас у дітей на стадії прогресуючого захворювання ефект незначний. Також активісти стурбовані через можливі ускладнення від генної терапії. Зазначимо, що в Польщі, на відміну від України, діти зі СМА забезпечені препаратом Spinraza.

Водночас Європейське агентство з лікарських засобів вважає, що переваги Zolgensma більші, ніж ризики. Препарат отримав «умовний дозвіл» на використання, тобто компанія-виробник повинна продовжити дослідження та постійно надавати інформацію про виявлені переваги і ризики.

Чому в Україні так важко лікувати рідкісні хвороби

«Коли моїй дитині поставили діагноз, то сказали, що в цій країні ми ніколи не зможемо отримати лікування, дитина помре і ми вже можемо народжувати наступних. Лікування дороге, пожиттєве, ліки в Україні не зареєстровані й держава ніколи не буде допомагати таким дітям», – розповіла Буквам голова спілки «Орфанні захворювання України» Тетяна Кулеша. Цю спілку в 2014 році створили батьки дітей із рідкісними хворобами, щоб відстоювати їхнє право на лікування.

Активісти домоглися ухвалення у 2014 році закону про лікування орфанних пацієнтів за бюджетний рахунок – держава почала реєструвати препарати та виділяти на них гроші. Зараз існує 16 програм для лікування рідкісних хвороб, на це виділяється близько 1 млрд грн, проте, за словами Тетяни, жодна програма не забезпечена на 100%. Батьки намагаються розширити список цих програм, проте не вдається, тому що фінансування системи охорони здоров’я не збільшується. Зазначимо, що на всю Програму медичних гарантій у 2021 році виділено 123 млрд грн, це наполовину менше за необхідний мінімум, який становить 5% ВВП.

«Найдорожчі хвороби – мукополісахаридоз І типу і всі полісахаридози, хвороба Гоше, хвороба Помпе, Важко розставити пріоритети, бо лікування всіх пацієнтів вартісне. Сьогодні одна мама розповідала, що лікування дитини на тиждень коштує близько 15 тис. грн. А воно пожиттєве і безперебійне. Якщо діти не отримують ліки, вони помирають. Тому в нас величезна смертність таких дітей», – говорить Кулеша.

В Україні офіційно зареєстровано 302 рідкісні захворювання, хоч насправді їх набагато більше і далеко не для всіх існують ліки. Точна кількість орфанних пацієнтів в Україні невідома, ймовірно, їх приблизно 1,5-2 млн, європейська статистика каже, що рідкісні хвороби має 5% населення.

«Ми п’ятий рік боремося за створення офіційного реєстру. Пацієнти існують лише на папері в лікарів, ці списки не можна назвати реєстром. Ми готові допомагати державі їх створювати, виробники ліків готові нам сприяти, але держава поки що вважає, що це не на часі», – каже Тетяна Кулеша.

Півроку тому активісти створили Концепцію розвитку системи надання допомоги громадянам, що страждають на рідкісні захворювання, вона досі не була ухвалена. За словами Кулеші, концепція дозволить створити реєстр пацієнтів, розширити ранню діагностику, розробити маршрути, забезпечити доступ до ліків, спеціального харчування та реабілітації.

Одним із механізмів розширення доступу пацієнтів до інноваційних ліків є договори керованого доступу – це можливість держави чи її закупівельника домовлятися із виробниками препаратів про ціну, нижчу за ринкову. За словами Кулеші, є два законопроекти про такі договори, і один із них може бути винесений на голосування вже у квітні.