Гальмування на різкому повороті

На початку травня президент Володимир Зеленський авторитетно заявив, що медичну реформу слід невідкладно вдосконалити. Мовляв, не можна допустити закриття 300 лікарень та звільнення 50 тис. медиків, а майже 1 тис. лікарень отримають значно менше фінансування порівняно з минулим роком. Інформацію щодо реформи, яка надходить із різних джерел, глава держави називає суперечливою. Щоправда, не каже, з яких аудитів чи досліджень отримав цифри про закриття закладів і звільнення лікарів.

Міністр Максим Степанов киває головою: треба покрити дефіцит фінансування і навіть збільшити зарплати медикам.

“Це не означає, що ми збираємося згортати реформу. Навпаки, її треба реалізовувати, але суттєво змінивши, враховуючи українські реалії та виправивши допущені при її плануванні помилки. Вже цьогоріч усі медичні заклади мають отримати фінансування не менше, ніж торік. Необхідно підвищити зарплати лікарям та середньому медичному персоналу другої та третьої ланки — це понад 400 тис. медиків”, – каже він.

За словами міністра, щоб підвищити зарплати 435 тисячам медиків, необхідно додатково виділити 11 млрд грн, і це буде зроблено з 1 липня 2020 року за рахунок державного бюджету України.

Голова комітету Верховної Ради з питань здоров’я нації Михайло Радуцький пропонує зміни до закону про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення, а також збільшення фінансування системи охорони здоров’я наступного року вдвічі – до 6% ВВП.

При цьому прем’єр-міністр Денис Шмигаль запевняє, що йдеться про “продовження та реалізацію в повному обсязі медичної реформи з корективами, які вніс сьогодні коронавірус”.

Реалії української медицини

Згаданий закон про фінгарантії було ухвалено у жовтні 2017 року. З цього моменту почалася підготовка закладів охорони здоров’я до майбутньої реформи. Первинна ланка – сімейні лікарі, педіатри й терапевти – приєдналася до неї у 2018 році. Українці почали підписувати декларації зі своїми лікарями, яких можна вільно обирати, Національна служба здоров’я (НСЗУ) почала платити за це напряму в лікарні за принципом “гроші за пацієнтом”. “Букви” вже писали про це, коли медреформі загрожував відкат із приходом на пост міністра Іллі Ємця. Зараз в електронній системі eHealth зареєстровано майже 30 млн декларацій, а зарплати лікарів первинки зросли в кілька разів.

1 січня до реформи мали приєднатися всі інші заклали – спеціалізовані, високоспеціалізовані, паліативні, реабілітаційні, екстрена медична допомога. Мала запрацювати Програма медичних гарантій. Вона полягає в тому, що лікарня укладає з НСЗУ угоду на різні пакети послуг, які вона може надати пацієнтам з огляду на свої потужності, й отримує за це виплати. Початок цього етапу відклали на 1 квітня, і ось реформа працює вже більше місяця. Угоди з НСЗУ уклали 1645 спеціалізованих закладів – це майже 99%. Тепер вони можуть не лише отримувати гроші за послуги від НСЗУ, а й шукати інші джерела доходів, зокрема, офіційно надавати платні послуги. Куди витратити ці гроші – на ремонт, обладнання чи зарплати – вирішує також лікарня, її колектив.

Проте, щоб справді заробляти, лікарня має бути ефективною. Вона повинна була підготуватися, знайти ресурси, щоб мати змогу надавати якомога більше якісних послуг, і підписати відповідні пакети із НСЗУ. Так зробили не всі, проте більшість. Станом на початок травня НСЗУ виплатила законтрактованим закладам понад 5 млрд грн, і 954 з них отримали більше грошей, ніж раніше їм виділялося за субвенцією.

“Наприклад, Уманська міська лікарня за субвенцією отримувала 26,5 млн грн, за контрактом з НСЗУ – майже 110 млн грн; Чернігівський центр сучасної онкології за договором отримав на 52 млн грн більше, аніж за субвенцією. Київська міська лікарня №8 – на 20 млн грн більше. Більше коштів отримали ті лікарні, які краще оснащені і мають кращих спеціалістів. Які зможуть надати кращу допомогу пацієнтам”, – інформує НСЗУ.

І ця інформація зовсім не збігається із заявами Зеленського і Степанова про 1 тис. лікарень, які отримають менше грошей, ніж раніше. Також неясно, звідки в Україні взялося 400 тис. медиків, якщо у 2019 році тогочасна очільниця МОЗ Уляна Супрун звітувала про 185 тисяч.

Традиційне фінансування охорони здоров’я за субвенцією, прив’язаною до ліжко-місць, призводило до того, що гроші витрачалися на утримання будівель, з урахуванням того факту, що в Україні великий надлишок лікарень, багато з яких стоять порожніми. Лікарі та персонал отримували мізерні зарплати й були змушені брати “подяки” та “благодійні внески”, аби якось виживати. Безплатна на папері медицина в реальності була платною від А до Я, тому що пацієнти витрачали власні гроші як на ліки, так і на заохочення медперсоналу. А фінансування лікарні часто напряму залежало від того, чи хороші стосунки головного лікаря із департаментом охорони здоров’я, через який надходять бюджетні кошти. Дехто в таких умовах досить добре заробляв, тому не дивно, що в прозорого фінансування є противники. За підрахунками Світового банку, в Україні на охорону здоров’я витрачається 7% ВВП, і тільки 3% офіційно, решта – з кишень українців.

Нова модель фінансування передбачає, що НСЗУ дає гроші тим закладам, куди справді приходять пацієнти. Тому на надмірну кількість лікарень цих пацієнтів просто не вистачає. Серед керівників медзакладів є “відмінники”, які почали готуватися до реформи за кілька років, шукали гроші на обладнання та фахівців і заслужили збільшення фінансування з 1 квітня. А є “двієчники”, їх легко можна вирахувати – ці лікарні отримали від НСЗУ набагато менше, ніж раніше. І саме вони скаржаться міністру на реформу та зниження зарплат, саме їх доручив врятувати президент. Якщо реформу скасувати, усі знову стануть рівними: і ті, хто старався, і ті, хто пасивно чекав – наче поставити всім учням у класі трійки, незалежно від того, хто скільки заслужив.

Заклади, які не мали пацієнтів і бачили, що їм не місце в реформі, могли перепрофілюватися або ж об’єднатися з іншими, аби дати роботу хорошим фахівцям – це називається оптимізація.

Навіть Ілля Ємець це розумів. Він планував створити в Україні страхову медицину і казав, що якщо фінанси будуть виділятися на пацієнта через державну страхову компанію, то “через місяць погані лікарні відімруть самі”. Неясно, чому це раптом стало сюрпризом, адже НСЗУ – державний страховик, а реформа від початку передбачала оптимізацію закладів.

Додаткові 11 млрд грн на зарплати і “зрівнялівку” лікарів, як і 6% ВВП на медицину, в українських реаліях звучать з одного боку як знущання, а з іншого – як класичний популізм перед осінніми місцевими виборами.

Кому зашкодить відкат медреформи?

Активна громадськість одразу ж почала висловлювати занепокоєння згортанням реформи. Благодійна організація “100% життя”, яка представляє інтереси 290 тис. пацієнтів, заявляє, що такі дії зашкодять як лікарям, так і пацієнтам.

“Вже зараз можна констатувати, що відбулись докорінні зміни, які покращили доступ до медичних послуг та зменшують рівень корупції на первинній ланці. Твій сімейний лікар, гроші йдуть за пацієнтом, ефективні закупівлі, eHealth, “Доступні ліки” — всі ці фрази для нас — це нові можливості, які принесла реформа. Що відбувається сьогодні: частина медичної системи, яка виживала лише за рахунок загального фінансування і яка не звикла розвиватися та конкурувати за пацієнта, опинилась у центрі уваги влади. Менеджери та лікарі, які готували свої заклади, залучали фахівців, інвесторів та експертів, щоб отримати фінансування за свої якісні послуги від держави, ошукані. Держава посилає лікарям сигнал – змін не буде”, – йдеться в заяві.

Колишній заступник міністра охорони здоров’я та один з ідеологів медреформи Павло Ковтонюк нагадує, що в лікарнях не лише працюють, але й лікуються живі люди, про яких міністерство не має забувати.

“Невже всі ці неефективні лікарні непотрібні? Частина з них – так. А частина – потрібні, але у зовсім іншому вигляді. Але для того, щоб довести лікарню від неефективного стану “А” до більш ефективного стану “В”, треба час і гроші. Хіба тільки 1 квітня 2020-го ми дізналися, як воно буде? Хіба не три останні роки говорили про “гроші за пацієнтом”, потребу в ефективності, перегляд реальних послуг, які надають медзаклади? Від вересня до квітня в уряду було сім місяців, щоб разом із місцевою владою розробити перехідні плани та виділити з місцевих бюджетів кошти на “перехідні часи”. Під час запуску реформи на первинці, наприклад, так робила київська влада”, – пише він у Facebook.

Висловилися й лікарі успішних закладів. Тих, які виграли від медреформи й отримали збільшене фінансування. Наприклад, головний лікар Іллінецької районної лікарні у Вінницькій області Микола Масленчук звернувся до президента з проханням зберегти реформу. Уперше за 30 років, пише він, його лікарня отримала шанс не виживати, а ефективно працювати, не зазираючи в кишеню до пацієнта. Підготовку до реформи заклад почав ще у 2017 році, ремонтував приміщення, купував обладнання, шукав підтримки у регіональної влади та місцевих депутатів. За угодою із НСЗУ у 2020 році лікарня отримає 21,3 млн грн – це понад 3 млн грн більше, ніж за субвенцією.

“Можливо, в масштабах країни ці 3 млн грн звучать смішно, але, як мінімум, це відсутність заборгованості в кінці року по зарплатах лікарів. Я, як головний лікар лікарні, яка отримає ці додаткові кошти, зможу тепер уперше не оббивати пороги чиновників в кінці року із благаннями виділити кошти на зарплати нашим лікарям, яких завжди не вистачало, бо субвенція критично мала. І це просто зарплати, я вже мовчу про ліки й комунальні послуги, ми завжди були в боргах. А так буде і цього року, якщо все повернути як було, повірте мені, людині, яка з цим стикається щороку”, – пише Масленчук.

Директор Сумської обласної дитячої лікарні Ігор Змисля переконаний, що скасування реформи неможливе, тому що заклади вже переключилися на нову модель фінансування від НСЗУ, отримали повноваження та можливості витрачати зароблені кошти на власний розвиток. Ця лікарня підписала 12 пакетів із НСЗУ й отримує на 13 % більше грошей, ніж минулого року.

“Я вважаю, що реформа невідворотна. Повернути все назад, зробити так, що всі, хто працював, отримають стільки ж, як і ті, хто не працював, – це фіаско. Найуспішніші керівники після таких дій опустять руки”, – розповів Ігор Змисля під час онлайн-конференції 6 травня.

Наталя Ктітарова керувала багатопрофільною лікарнею в Кам’янському Дніпропетровської області, а віднедавна очолює департамент охорони здоров’я міської ради. За її словами, в місті 12 медичних закладів уклали угоди із НСЗУ на 43 пакети послуг.

“Ефективні керівники вклали у заклади багато праці, ми не можемо їх зрадити і сказати: попрацювали й досить. Так, реформи потребують постійного вдосконалення. Не на всі пакети, на які ми подавалися, наші заклади змогли укласти договори. Це посил для нас, що треба працювати, зробити так, щоб наступного року в нас було більше пакетів. Повернутися до старої системи повністю неможливо. Медицина – це єдиний механізм. Первинка вже відчула зміни, вони зрозуміли, що по-іншому не можна, вона не зруйнується. Вторинка, якщо ми зараз зупинимося, нас відкине на 20 років назад”, – стверджує вона.

Вознесенська багатопрофільна лікарня в Миколаївській області в перший місяць реформи отримала на 1 млн грн більше, ніж раніше. “Ми виплатили премії працівникам інфекційних відділень та мобільних бригад, які задіяні в протидії COVID-19, не чекаючи коштів від держави, затвердили офіційні платні послуги, які доступні пацієнтам, бо бачимо потребу в них. Ми хочемо бути в правовому полі, а не вертатися в радянську систему з благодійними внесками, щоб вижити”, – розповів головний лікар Володимир Красьоха. Ця лікарня – одна з найбільш успішних у регіоні, вона активно готувалася до реформи, залучала для цього кошти громади, шукала гранти, міжнародні проєкти з модернізації. Врешті створила пологове відділення, інсультний центр, кардіоцентр. Головлікар не погоджується із перспективою віддати гроші цієї лікарні на малопотужні заклади, які не мають пацієнтів, до того ж, пропонує їм приєднуватися, аби медичні працівники мали роботу.

Тим часом принцип фінансування за субвенцією можна побачити на прикладі доплат медикам за боротьбу з COVID-19.  Уряд пообіцяв їм 300% надбавки ще на початку пандемії. Проте з приходом травня виявилося, що доплатили не всім і не стільки, як очікувалося, лікарі в різних містах почали виходити на протести. 6 травня Максим Степанов заявив, що всі медики, які лікували пацієнтів із коронавірусною інфекцією, отримають свої 300% до кінця тижня. За його словами, уряд перерахував гроші в регіони ще в середині квітня, але вони “не дійшли до медичних працівників”.

“Усі українські медики отримали чіткий сигнал: всі, хто працював із хворими на COVID-19, мають отримати 300% доплат до зарплати. Однак в деяких регіонах почали видавати кошти за погодинну роботу з COVID-19 або шукати зайві коми чи крапки у документах”, – виправдовується міністр. Зазначимо, що саме за цією схемою лікарні отримували державне фінансування до початку медичної реформи. Можна уявити, скільки грошей “не дійшло до медичних працівників” за майже 30 років незалежності.