Під час пандемії коронавірусу українська влада зробила кілька системних помилок, але українці загалом добре дотримуються карантину, тому зараз ми не бачимо великого стрибка захворюваності на COVID-19, каже Олександр Лінчевський, заступник міністра охорони здоров’я у 2014-1016 роках. Восени 2019-го він став заступником генерального директора клініки “Оберіг”.
Коли був заступником міністра Уляни Супрун, Лінчевський почав урядову програму розвитку мережі профільних кардіоцентрів і безкоштовного стентування. Програма діє й зараз: при госпіталізації з діагнозом гострий інфаркт міокарда стенти українцям мають ставити безкоштовно. Але кілька важливих ініціатив у медичній освіті, які він теж почав, зараз не продовжені, каже він. Зокрема, не проводять міжнародний тест для студентів лікарських спеціальностей, скасували іспит з англійської мови для студентів, не виділяють коштів на безперервний професійний розвиток лікаря.
Про те, хто має готувати лікарні до коронавірусу, чому хворіє багато медиків, а також про те, як мають тестувати на COVID-19 – в інтерв’ю Олександра Лінчевського #Буквам.
“Позитивний результат експрес-тесту не дуже допомагає, як і негативний”
Олександре, як ви оцінюєте рівень підготовки до COVID-19? Що влада провалила, а які рішення виявилися правильними?
Я б розділив відповідь на п’ять великих пунктів, бо тут треба окремо говорити і про питання кордонів, і про ПЛР-тести, і про захист лікарів, і про “план Б” та протоколи лікування.
Почнімо з кордонів. Які рішення ви бачите вірними, які – ні?
Закриття кордонів – це корисний і потрібний захід. Але мені у вічі впадає відвертий прорахунок, коли таке рішення спершу приймається, але вже після цього людей тисячами запускають у країну без належної, виваженої, добре прокомунікованої системи інфекційної безпеки. Вірус таким чином потрапив у країну.
Важливо також, що ті десятки тисяч осіб, які першими хвилями поверталися з-за кордону, не проходили адекватного обстеження. Вимірювання температури на кордоні – це все абсурд: ВООЗ вже давно відмовилася від масового моніторингу температури, адже ефективність цього методу обмежена. (Інформація про те, що українців, які повертаються з-за кордону, зобов’яжуть робити тест на коронавірус, з’явилася тільки наприкінці березня, хоча перший випадок захворювання в країні зареєстрували на початку місяця – ред.). Адекватного контролю самоізоляції також немає. Це реально помилка.
Щодо експрес-тестів треба розуміти, що вони не несуть реального значення, і навіть вводять в оману. Їх взагалі не треба робити. Позитивний результат експрес-тесту не дуже допомагає, як і негативний. Експрес-тест з великою похибкою дає інформацію про те, чи є в організмі антитіла, що з’явилися внаслідок реакції нашої імунної системи на новий коронавірус. Однак ці антитіла виникають лише через кілька днів після того, як вірус потрапив до нас. Негативний результат не свідчить про те, що ви не захворіли і що ви не заражаєте вірусом інших (навіть не маючи симптомів). Експрес-тестування має значний відсоток хибних результатів.
Тому про тестування ми маємо говорити тільки в аспекті ПЛР-тестування (детальніше про те, кого тестують на коронавірус і коли на виклик з підозрою на COVID-19 приїздить швидка, йдеться у статті #Букв.).
“Хабом поширення інфекції можуть стати лікарні. Це наслідок непідготовленості системи”
Як щодо захисту лікарів? На місцях екстрено проводять закупки масок і костюмів, допомагають волонтери і бізнес. Але це тільки “закривання дірок” чи в цьому є все ж якась системність?
Сьогодні серед хворих кожен четвертий, наскільки пам’ятаю, є медиком. Якщо в когось і є елементарний захист, то в одному костюмі весь час ходити не будеш. Ми у клініці порахували, що коли мати ці костюми й переодягатися щоразу за всіма правилами, то виходить дороге задоволення. Зараз костюми з’являються, а на початку пандемії їх просто не було. Костюми важливі ще й тому, що інфікований лікар без належного захисту може інфікувати іншого. Усі сили треба кинути на захист медичного персоналу хоча б тому, що хабом поширення інфекції можуть стати лікарні. Зараз із захистом уже стало легше: щось шиють, щось закупили, щось привезли волонтери. Звісно, цього недостатньо.
Проте всі зараження медиків і людей, які отримали інфекцію всередині лікарень, – це наслідок непідготовленості системи. Ця епідемія – велика біда, від якої потерпають Італія, Сполучені Штати, Німеччина, Франція. Бо коронавірус – це виклик для будь-якої цивілізованої країни. Але коли наша влада хоче зберегти рейтинг і обличчя, то починає свідомо маніпулювати. Починає говорити: “Країна готова, у нас все є”. Це найгірше. Якої інформації я би чекав від влади в такій ситуації? Треба казати правду: “Люди, тестів немає, виявити та ізолювати всіх інфікованих не можемо, сидіть вдома! Ми всіх не можемо протестувати. Кожен, хто є на вулиці, потенційно інфікований і несе небезпеку”.
“Люди, немає захисту, допоможіть хто завгодно”. Уже робили бронежилети – зробимо й костюми. Це не біда, якщо матимемо в голові постійну домінанту цінності людського життя. Кожен із тих понад 200 померлих (на момент запису інтерв’ю в Україні офіційно було 239 померлих від коронавірусної інфекції – ред.) міг вижити, якби не “щось”. Якби не пішов у церкву, якби не пішов до знайомих тощо.
Не можна мірятися кількістю померлих і казати, що від грипу чи внаслідок ДТП гине більше людей. Замість цього у випадку коронавірусу чесне визнання проблеми могло би врятувати чиєсь життя.
Чому смертність внаслідок ДТП або від грипу некоректно порівнювати зі смертністю від COVID-19?
Наочно і спрощено це виглядає так: смертність від серцево-судинних захворювань суттєво перевищує смертність внаслідок ДТП, але ж через цей факт ми не перестаємо використовувати паски безпеки.
Якщо подивитися на “завершені випадки”, тобто на співвідношення тих пацієнтів, чиє лікування на цей момент закінчилося, то цифри смертності від COVID-19 є доволі високими. Навіть якщо від “корони” помирають менше, ніж від грипу, це ж не означає, що ми можемо не перейматися і опустити руки. Якщо пацієнта можна врятувати – він має бути врятований.
Ну і, зрештою, якщо не говорити про показники смертності, а поглянути саме на захворювання, госпіталізація у відділення реанімації з вірусною пневмонією мало схожа на пізнавальну екскурсію. Захворювання – це виклик для пацієнта і для його родини, для персоналу лікарень. Тому завдання системи охорони здоров’я – робити так, щоб випадків захворювання було менше, безвідносно до показників летальності.
“Лікарня до коронавірусу не готується сама. Лікарню готує департамент”
Як щодо “плану Б”?
“План Б” – це сценарій на випадок, якщо раптом буде страшенний пік, якщо от зараз визначені для прийому хворих на COVID-19 лікарні виявляться переповненими. Крім італійського й американського, бачимо також московський сценарій, коли в черзі перед лікарнею стоять 60 карет швидкої.
Так от. Цього “плану Б” я не бачу. Його не представили суспільству, бо допускаю, що його нема. “План Б” – це й літери на папері: напишіть їх і скажіть офіційно, які лікарні будуть відкривати наступними, яким далі буде розподіл пацієнтів.
При COVID-19 пацієнти потребують не стін, а кисню. Коли пацієнтів багато, а апаратів мало, існують варіанти кисневої підтримки пацієнтів. Загалом є різні “спрощені” способи подачі кисню, але вони пов’язані з надвисокою витратою кисню на людину на добу: це сильний потік від 10 до 30, а іноді й більше літрів кисню на хвилину на пацієнта. І основна проблема тоді буде не з лікарнею та з апаратом, а з киснем як таким. За умови “лавиноподібного” надходження пацієнтів з тяжкою пневмонією на перший план може вийти проблема логістики кисню. Але це вже професійні деталі.
Лікарі в Україні досі дуже бояться втрачати пацієнтів, якщо раптом комусь не вистачить кисню (в березні з Італії йшли страшні новини про те, що лікарям через брак апаратів і кисню доводиться обирати, кого рятувати – ред.). Щоб дізнатись, як і чим забезпечена лікарня, треба їхати не в лікарню, а в профільний департамент і запитувати там. Лікарня до коронавірусу не готується сама. Лікарню готує департамент. Коли лікарів сварять за те, що лікарня не готова, це їх дуже деморалізує. А сварять врешті частіше саме їх. Я знаю приклади, коли самі лікарі скидаються грішми на костюми. Коли пацієнти, спонсори, волонтери правдами-неправдами прокладають кисневі лінії й забезпечують лікарню. Медики розуміють, що їм розгрібати ці проблеми, тому нерідко самі шукають доступні способи це зробити.
І, нарешті, п’яте. Це протоколи лікування. Схоже на те, що через ВР протягнули лобістський наказ про використання плаквенілу в національному протоколі лікування коронавірусної інфекції. Хоча відомі численні випадки сильних побічних ефектів й ускладнень від застосування цього препарату. МОЗ, уявіть, каже лікарям використовувати в лікуванні препарат без доказової бази. У світі плаквеніл застосовується у клінічних дослідженнях за дуже суворою програмою. ВООЗ каже: долучайтеся до досліджень і тоді можете його використовувати. Якщо його призначати зараз поза клінічними дослідженнями, це не несе ніякого сенсу – ні медичного, ні наукового. А Федеральне управління з контролю якості лікарських препаратів США (FDA) вже попередило, що комбінація плаквенілу та противірусного препарату – небезпечна, від неї вже відмовилися. А у нас цей препарат досі в наказі.
Наказ про нові клінічні протоколи №1422, затверджений нашою командою в МОЗ, який я завжди захищаю, пропонує інший підхід до цього питання. Він дозволяє кожній лікарні Україні вибрати з переліку протоколів – розвинутих країн світу й таких організацій, як, наприклад, Всесвітня організація охорони здоров’я, – такий, що влаштовує цю лікарню, та застосовувати його в себе. Ось я зараз хочу лікувати у себе в клініці за протоколом ВООЗ, а МОЗ мені наказує робити інакше.
Ми маємо довіряти закладам охорони здоров’я, а не покладатися на експертів, яких долучає той чи інший керівник МОЗ до написання настанов щодо лікування для всіх лікарів в Україні. Ці експерти можуть через невігластво або якісь особисті інтереси записувати в протоколи непотрібні, шкідливі речі. І наші медики вже стикалися з такими випадками. Натомість є міжнародні організації, що залучають найкращих у світі й постійно оновлюють свої рекомендації. Треба орієнтуватися на них, а не придумувати “українську” медицину.
Що потрібно розуміти владі зараз, аби не припускатися подібних помилок надалі? Бо, за різними оцінками, коронавірус циркулюватиме ще довго.
Українці загалом добре дотримуються карантину, тому зараз ми не бачимо великого стрибка захворюваності на COVID-19. Але треба розуміти, що ми нікуди не подінемося від коронавірусу й після карантину, але навчимося з ним боротись. Уся ця історія з карантином затіяна для того, що уникнути піку захворюваності, коли система не буде справлятися. Для того, щоб не було черг із швидких під лікарнями. Думаю, медики погодяться, – ми маємо подякувати громадянам за сумлінне дотримання заходів ізоляції, і це справді полегшило нам роботу.
У нас великої кількості хворих у лікарнях і на апаратах справді зараз немає, бо ми дійсно вчасно вийшли на карантин, на відміну від росіян. Але карантин нам даний не для того, щоб цей “мор пішов з наших земель”, а щоб ми могли підготуватися і з цим “мором” боротися. Апарати повинні бути якісні, персонал має бути підготовлений. Навряд чи ми будемо хворіти стадіонами, у великих кількостях, але будемо надалі жити в реаліях виявлення нових випадків захворюваності.
Медична спільнота доволі чітко визначає критерії підготовленості до виходу з карантину. Треба створити дієву мережу для того, щоб максимально тестувати всіх, хто потенційно може інфікувати інших, відправляти їх на ізоляцію. По-друге, потрібна система моніторингу контактів з інфікованими. У результаті вдома будуть сидіти не десять сімей, а одна. Але ефект буде той самий. Зараз же ми допускаємо, що хворий може потенційно бути будь-де. А коли тестування буде справді масовим, можна буде ізолювати вдома лише частину людей, лише тих, хто справді інфікований. І третій критерій – підготовка лікарень – створення оптимальних умов для того, щоб усім, хто буде госпіталізований, надавалася якісна допомога. Уляна Супрун детально писала про вихід з карантину, наводила рекомендації американської медичної асоціації.
“Зараз на безперервний професійний розвиток лікаря немає ні копійки”
Як зараз справи з тими ініціативами, які ви почали запроваджувати у медичній освіті? Іспити для студентів нового зразка та інші новації?
Нові команди МОЗ (це вже третя з вересня 2019 року) мають намір скасувати міжнародний іспит з основ медицини. Ми впровадили його для студентів-медиків як частину єдиного державного іспиту. Це мірило якості знань наших студентів порівняно зі світовими очікуваннями й вимогами. Теперішнє Міністерство охорони здоров’я не уклало договір з американцями, що розробляють його. Тепер у нас не буде міжнародного тесту. Скасували також іспит на знання англійської мови для студентів, не провели реформу інтернатури.
Ми в бюджеті передбачили кілька тисяч гривень на безперервний професійний розвиток для кожного лікаря, був готовий порядок розподілу цих коштів. У бюджеті на це виділили 141 млн грн. Зараз 141 млн забрали. Зміни до бюджету, проголосовані ВР, забрали у кожного лікаря гроші, що були призначені для безперервного професійного розвитку! Зараз на безперервний професійний розвиток лікаря немає ні копійки. При тому, що кошти були, механізм розподілу був. Його Зоряна (Зоряна Скалецька, міністр охорони здоров’я в уряді Гончарука – ред.) не підписала. Не підписали пізніше й міністр Ємець, і міністр Степанов.
Як ваша клініка “Оберіг” зараз працює в умовах карантинних обмежень?
У нас трохи специфічна ситуація. Ми не проводимо стаціонарного лікування хворих на коронавірус, бо лікарня орієнтована передусім для надання високоспеціалізованої допомоги.
Треба розуміти, тоді як вся увага суспільства прикута до однієї єдиної хвороби, інші хвороби, пухлини, травми нікуди не зникають. Є пацієнти, які страждають через хронічні захворювання та їхні загострення, є пацієнти з виявленими пухлинами, є невідкладні стани – всі ці пацієнти, як і раніше, потребують медичної допомоги, операції, консультації чи обстеження.
І ми націлені на те, щоб і далі таких пацієнтів лікувати безперебійно, ми це робимо згідно з усіма застереженнями. Ми маємо придумати, як в умовах карантину надавати їм допомогу якісно. Тому наші діагностичні відділення, стаціонар, наші операційні працюють, коли це потрібно пацієнтам. Графік роботи, звісно, змінився, але ми звикли.
